医療安全管理指針

１　当院の医療に関する安全管理の基本的な考え方
　近年、医療技術がますます高度化、専門化、複雑化してきた反面、医療の質と安全性へのニーズが急速に高まっている。当院は、臨床研修指定病院やがん診療連携拠点病院であると同時に、本院の「私たちの基本理念」でも掲げているように、但馬地域の基幹病院として急性期医療、救急医療（但馬救命救急センター）、周産期医療（但馬こうのとり周産期医療センター）を充実させ、高度医療を安定的に提供するという責務を担っている。基本理念を真に実現し、医療の質の向上と安全性をより高めていくためには、組織全体で取り組んでいくことが重要である。
　また、医療安全管理を推進するためには、十分なインフォームド・コンセントのもと、患者の自己決定権やプライバシーを尊重し（私たちの倫理綱領、患者権利憲章）、患者・家族との良好な信頼関係を構築した上で、患者・家族が納得できる質の高い最適な医療、患者に寄り添う医療、安全・安心な医療を提供する（豊岡病院の基本方針）ことを安全管理の基本原則とする。
　「人はミスを犯すものである」ということを前提に、いかにミスを少なくし、医療事故を防止していくかを取り組みの原点にし、システムを構築する。その推進には職員全体の安全文化の醸成と職員個々の研鑚が肝要であるが、病院全体として組織横断的に安全確保に取り組むことを基本とし、ここに医療安全管理指針を策定する。
　なお、本医療安全管理指針は院内に公示する。

２　医療に係る安全管理の組織体制
　当院では医療事故を防止し、医療安全管理を推進するために、次のような組織体制を整備する。
（１）医療安全管理対策委員会
　　　　医療安全の確保及び推進を図るための統括的組織として、医療安全管理対策委員
　　　会を設置し、医療安全管理対策委員会委員長がこれを統括する。さらに安全管理対
　　　策を実効あるものにするため、委員会に専門部会として「リスクマネジメント部
　　　会」を設置し、具体的事項を調査・分析・検討し、改善策を提言する。
（２）医療安全管理室
　　　　医療安全管理室に医療安全管理者、医師、看護師、事務職員等必要な職員を配置。
　　 　病院、医療安全管理対策委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に院内
　　　の安全管理を図るとともに、医療安全管理対策委員会に安全対策を提言する。
　　　　また、医療安全全般の窓口事務、記録・資料作成等の事務、関係委員会の事務
　　　局、医療事故事務処理等を担当する。
（３）医療安全管理者
　　　　本院全体の医療事故防止及び安全管理に関わる業務に関する企画立案および評価
　　　と共に、医療安全に関する職員の意識の向上や指導等の業務を担当するため、医療
　　　安全管理室に医療安全管理者を置く。
（４）医薬品安全管理責任者
　　　　本院全体の医薬品に関わる安全管理のための体制の確保と医薬品の安全使用等の
　　　業務を担当するため、薬剤部に医薬品安全管理責任者を置く。
（５）医療機器安全管理総括責任者
　　　　臨床工学部門医療機器安全管理責任者、放射線部門医療機器安全管理責任者及び
　　　検査部門医療機器安全管理責任者を総括し、本院全体の医療機器に関わる安全管理
　　　のための体制の確保と、医療機器の安全使用等の業務を担当する。
（６）リスクマネージャー
　　　　医療安全の確保と医療安全対策を各医療現場に浸透、推進させる担当者として、
　　　また、各医療現場で発生した医療事故およびインシデント報告、医療事故防止に関
　　　する問題点等の提起および解決をするために、各診療科、各看護単位及び各部署に、
　　　それぞれ1名のリスクマネージャーを置くものとし、各部署の所属長が指名する。
（７）医療安全推進グループ
　　　　院内各部署の医療の安全を検討するため医療安全推進グループを配置する。１名
　　　のリスクマネージャー、２～３名程度のリスク委員から構成し、インシデント事例
　　　報告の検討等を行い、改善方策を提言する。リスク委員は各部署の所属長が指名す
　　　る。

３　医療安全管理のための職員研修に関する基本方針
　　　医療事故防止に係る職員の意識を高め、医療の質の向上を図るため、職員全体を対
　　象とする医療安全に関する研修（研修会、研究会、講演会等）を計画的に年２回以上
　　開催し、参加実績を記録保存する。ひいては、職員相互のコミュニケーションの活性
　　化を図り、チーム医療に基づく安全な医療を提供する。

４　医療の質・安全確保に関する基本方針
　　　医療事故を防止するために、事故やひやりはっと事例を漏れなく収集し、原因の分
　　析と改善策の検討を行い、医療現場にフィードバックする体制を構築する。これらを
　　継続、強化していくことが重要であるが、そのために、「ひやりはっとレポート」等
　　の報告制度を整備する。その推進についてはリスクマネジメント部会が行う。
　　　医療安全推進グループが中心となり、定期的に「院内ラウンド」を行い、各部署の
　　医療安全度を監査し、指導・改善する。
　　　また、医療安全管理室より定期的に（原則　月１回）「ひやりはっと通信」を発行
　　し、職員の医療安全文化を醸成する。

５　医療事故等発生時の対応に関する基本方針
　　　医療事故またはその疑いのある事態が発生した場合は、病院組織として、医療行為
　　の倫理性・透明性を確保すると共に迅速かつ適切な対応を行う。
　　　また、事故発生時には、医療上の最善の処置を講ずることはもとより、マニュアル
　　に沿った速やかな報告と現場保存を行うと共に患者および家族等への説明を事実経過
　　に基づき誠意をもって行う。
　　　医療事故が発生した場合の原因究明及び患者への対応等を検討するため、医療事故
　　検討委員会又は医療事故調査委員会を開き、事実を詳細に審議し、見解をまとめる。
　　必要な場合、病院としての公式見解を患者側に説明する。
　　　また、医療法第６条の10に該当した場合は、医療法第６条の15第１項の医療事故調
　　査・支援センターに報告を行うと共に、患者家族に対しても十分に理解が得られるよ
　　う誠意を持って説明する。

６　医療従事者と患者との信頼関係の確立と情報の共有に関する基本方針（患者等に対す
　　る当該指針の閲覧に関する基本方針を含む）
　　　当院の「患者権利憲章」で謳っているように、インフォームド・コンセントを徹底
　　し、患者の意思決定権やプライバシーを尊重した上で治療方針等を共有する。ひいて
　　は、患者・家族との信頼関係を深め、安全・安心な医療を提供する。患者と医療従事
　　者との間に良好な信頼関係があることは、紛争防止のみならず、誤認や不注意による
　　事故防止にも役立つものである。

７　患者および家族等からの相談およびクレームへの対応に関する基本方針
　　　患者および家族等からの相談に迅速に対応し、医療の安全と信頼を確保するために、
　　外来部門に患者相談窓口を設置し、掲示物等でわかりやすく情報提供に努める。
　　　また、医療安全上の報告制度に基づき、医療事故および医療クレーム等の相談に対
　　しては医療安全管理室が積極的に早期介入し、相談内容に応じて患者・家族を支援す
　　ると共に、当院の医療安全活動に取り入れ安全性の向上に活用する。

８　その他医療安全の推進のために必要な基本方針
　　　外部第三者機関（日本医療機能評価機構等）の医療安全推進事業等にも積極的に参
　　加する。現在、日本医療機能評価機構の「認定病院患者安全推進協議会」および「医
　　療事故情報収集事業」に登録参加している。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和３年３月